تقرير حول حالة صحية طارئة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة االستعجاالت الطبية‬ ‫تقرير حول حالة صحية طارئة‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الحالة الطارئة‪:‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الوصول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة الوصول‪ ☐ :‬سيارة إسعاف ☐ سيارة خاصة ☐ مشًي ا على األقدام ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬مرافقة من طرف‪ ☐ :‬العائلة ☐ الحماية املدنية ☐ ال أحد‬ ‫‪ -‬الحالة عند الوصول‪:‬‬ ‫☐ واٍع ☐ فاقد للوعي ☐ يعاني من نزيف ☐ يعاني من آالم حادة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 التشخيص األولي‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 التدخالت الطبية املنجزة‪:‬‬ ‫☐ فحص رسيري‬ ‫☐ إسعافات أولية‬ ‫☐ حقن أو أدوية‬ ‫☐ تحاليل مستعجلة‬ ‫☐ تصوير باألشعة‬ ‫☐ تحويل إلى مصلحة مختصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الحالة بعد التدخل‪:‬‬ ‫☐ مستقرة‬ ‫☐ تحتاج متابعة‬ ‫☐ حرجة‬ ‫☐ تم تحويله إلى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬

‫☐ طبيب مناوب‬ ‫☐ طبيب عام‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬