تقرير تدقيق في فواتير العلاج المقدمة – CASNOS

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء (‪)CASNOS‬‬ ‫تقرير تدقيق في فواتري العالج املقدمة‬

‫رقم التقرير‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الجهة املقدمة للفواتري‪:‬‬ ‫☐ مؤمن له ☐ مؤسسة صحية ☐ صيدلية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫االسم ‪ /‬التسمية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل في ‪..................................................... :CASNOS‬‬

‫🔹 الفرتة املعنية بالتدقيق‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫🔹 عدد الفواتري املدققة‪...................... :‬‬

‫🔹 نتائج التدقيق‪:‬‬

‫| رقم الفاتورة | التاريخ | نوع الخدمة | املبلغ اإلجمالي | املبلغ القابل للتعويض | املالحظات |‬ ‫|‪|------------|------------------------|------------------|-------------|---------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 املخالفات املسجلة (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ ازدواجية‬ ‫☐ مبالغ مبالغ فيها‬ ‫☐ فواتري غري موقعة ☐ خدمات غري مغطاة‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 التوصيات‪:‬‬ ‫☐ رفض الفواتري غري املطابقة‬ ‫☐ طلب توضيحات إضافية من الجهة املقدمة‬ ‫☐ إحالة امللف إلى لجنة الطعن أو التحقيق‬ ‫☐ مراجعة سقف التعويضات املعتمد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املكلف بالتدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬إداري ☐ طيب ☐ رقابي‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬