تصريح بفتح مستودع مواد شبه طبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 بيانات صاحب املستودع‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص أو اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املستودع‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمستودع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ إيجار ☐ تنازل قانوني‬ ‫‪ -‬مساحة املستودع‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬تجهزيات الحفظ والتخزين‪ ☐ :‬رفوف ☐ تهوية ☐ تربيد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نظام التتبع واملراقبة‪ ☐ :‬يدوي ☐ رقمي ☐ مختلط‬

‫🔹 نوع املواد شبه الطبية املرخص بها‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ أدوات تعقيم‬ ‫☐ كرايس متحركة‬ ‫☐ مستلزمات جراحية ☐ أجهزة قياس طبية‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ شهادة املطابقة من الحماية املدنية‬ ‫☐ شهادة املطابقة من مصالح الصحة البيئية‬ ‫☐ مخطط هنديس للمستودع‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف‬ ‫☐ تعهد باحرتام التنظيم املعمول به‬

‫بناًء على دراسة امللف واستيفاء الرشوط التنظيمية‪ُ ،‬يّرص ح لصاحب الطلب بفتح مستودع لتخزين وتوزيع املواد‬ ‫شبه الطبية في العنوان املذكور أعاله‪ ،‬وذلك تحت رقابة املصالح الصحية املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫مدير الصحة الوالئي‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬