تصريح بحادث عمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫ترصيح بحادث عمل‬

‫🔹 بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬عام ☐ خاص ☐ مختلط ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات العامل املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬القسم‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ووقت الحادث‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 نتائج أولية‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة‪ ☐ :‬جسدية ☐ نفسية ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬درجة الخطورة‪ ☐ :‬بسيطة ☐ متوسطة ☐ خطرية‬ ‫‪ -‬هل تم نقل العامل إلى مؤسسة صحية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة الصحية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 إجراءات أولية متخذة‪:‬‬ ‫☐ تقديم اإلسعافات األولية‬ ‫☐ إعالم مصالح ‪CNAS‬‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬