تصريح بحادث عمل لدى

SECURITE SOCIALE Agence Centre de paiment EMPLOYEUR Nom, prénoms ou Raison sociale Profession Adresse N° Téléphone Chantier ou lieu de travail DECLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL è adresser à la Caisse Sociale en six exemplaires par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard 48 h. aprés l'accident. N° d'accident: Code: Commune imp. CNAS 12 92 AT 1 N° employeur Agence d'affiliation Nbre approx. de salarés de l'établis. au moment de l'accid. Wilaya VICTIME N° d'immatriculation Nom, prénoms : Nom de jeune fille (s'il y a lieu) : Nationalité : Pays d'origine : Date de naissance : Adresse: Qualification professionnelle (1) Date de recrutement : Sexe : MF (2) ACCIDENT heures Date Jour de la semaine S DLMMJV (2) Lieu de l'accident (1) (3) Nombre d'heures écoulées depuis la prise ou la reprise du travail par la victime (1) horaire de travail de la victime le jour de l'accident: de ☐ h. à heures h. et de h. à h. Nature des lésions (1) Siège des lésions (préciser s'il y a lieu, le côté droit ou gauche) (1) Circonstances détaillées de l'accident : Elément matériel (1) minutes Lieu où à été transportée la victime : Suite probable (2) SANS ARRET DE TRAVAIL AVEC ARRET SUPERIEUR A 24 H. à compter du DECES IMMEDIAT TEMOINS ACCIDENT CAUSE PAR UN TIERS Nom et adresse du tièrs : 1 Identité :.. Adresse:. 2 - Identité Adresse: Un rapport de police a-t-il été établi ? Si OUI, par qui : du au SALAIRE DE REFERENCE (1) PERIODE Organisme d'assurance du tiers NOMBRE DE JOURS SALAIRES SOUMIS RETENUES OU D'HEURES A COTISATIONS SALAIRES NET PERCU PERIODICITE DE PAIEMENT SEC. SOCIALE FISCALE QUESTIONS POSEES AU CONTROLE MEDICAL .1) Voi au verso 121 Rayer les mentions inutiles 3) Indiquer le pays lorsque i accident est survenu a rétranger VOLET 3 DESTINE AU SERVICE PREVENTION Fait à Nom et qualité du signataire le Signature. REPONSES DU CONTROLE MEDICAL 19