استمارة نقل مريض بين المراكز الصحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫استمارة نقل مريض بني املراكز الصحية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة اُملحيلة‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 سبب النقل‪:‬‬ ‫☐ رضورة استشفاء تخصيص‬ ‫☐ عدم توفر التجهزيات‬ ‫☐ متابعة طبية دقيقة‬ ‫☐ حالة استعجالية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الحالة الصحية عند النقل‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ فاقد للوعي‬ ‫☐ حرجة‬ ‫☐ مستقرة ☐ غري مستقرة‬

‫🔹 الوسيلة املستعملة للنقل‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ مرافقة طبية‬ ‫☐ سيارة إسعاف ☐ نقل طيب مجهز‬

‫🔹 مرفقات مع املريض‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ وصفة عالجية‬ ‫☐ صور أشعة‬ ‫☐ ملف طيب ☐ نتائج تحاليل‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املسؤول اُملحيل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬