استمارة مراقبة تغذية الأطفال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الوقاية ‪ /‬وحدة األمومة والطفولة‬ ‫استمارة مراقبة تغذية األطفال‬

‫🔹 بيانات الطفل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل الصحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم ولي األمر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الغذائي‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ ......................‬شهر‬ ‫‪ -‬العمر عند الفحص‪ ...................... :‬سنة‬ ‫‪ -‬الوزن‪ ...................... :‬كغ‬ ‫‪ -‬الطول‪ ...................... :‬سم‬ ‫‪ -‬محيط الرأس‪ ...................... :‬سم‬ ‫‪ -‬مؤرش كتلة الجسم (‪...................... :)BMI‬‬ ‫‪ -‬الحالة الغذائية‪:‬‬ ‫☐ طبيعية‬ ‫☐ نقص وزن بسيط‬ ‫☐ نقص وزن متوسط‬ ‫☐ نقص وزن حاد‬ ‫☐ زيادة وزن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع التغذية‪:‬‬ ‫☐ رضاعة طبيعية فقط‬ ‫☐ رضاعة مختلطة‬ ‫☐ تغذية صلبة (حسب العمر)‬ ‫☐ مكمالت غذائية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 التوصيات‪:‬‬ ‫☐ متابعة دورية كل شهر‬ ‫☐ تحويل إلى طبيب مختص تغذية‬ ‫☐ تقديم مكمالت غذائية‬ ‫☐ توعية األرسة حول النظام الغذائي‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬