استمارة مراجعة قرار اللجنة الطبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫استمارة مراجعة قرار اللجنة الطبية‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات القرار املطلوب مراجعته‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب أو اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع القرار‪ ☐ :‬نسبة العجز ☐ رفض منحة ☐ رفض بطاقة معاق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار القرار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت أصدرت القرار‪..................................................... :‬‬

‫🔹 أسباب طلب املراجعة‪:‬‬ ‫☐ وجود مستجدات صحية أو طبية‬ ‫☐ عدم دقة التقييم األولي‬ ‫☐ نقص في دراسة الوثائق املقدمة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من القرار السابق‬ ‫☐ تقارير طبية حديثة‬ ‫☐ شهادة طبية داعمة‬ ‫☐ صور أشعة أو تحاليل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 طلب مقدم االستمارة‪:‬‬ ‫أطلب من اللجنة املختصة إعادة دراسة القرار املذكور أعاله‪ ،‬وأرفق الوثائق اليت تدعم طليب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬