استمارة متابعة مرضى ضغط الدم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة متابعة مرىض ضغط الدم‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع الضغط‪ ☐ :‬ارتفاع ضغط الدم ☐ انخفاض ضغط الدم ☐ متذبذب‬ ‫‪ -‬مدة اإلصابة‪ ...................... :‬سنة‬ ‫الطول‪ ...................... :‬سم‬ ‫‪ -‬الوزن‪ ...................... :‬كغ‬ ‫‪ -‬ضغط الدم‪ ...................... / ...................... :‬ملم زئبق‬ ‫‪ -‬النبض‪ ...................... :‬نبضة‪/‬دقيقة‬ ‫‪ -‬وجود أعراض مرافقة‪ ☐ :‬صداع ☐ دوخة ☐ خفقان ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬وجود مضاعفات‪ ☐ :‬ال ☐ نعم → ☐ قلب ☐ كلى ☐ عني ☐ أخرى‬

‫🔹 العالج الحالي‪:‬‬ ‫☐ حمية غذائية فقط‬ ‫☐ أدوية خافضة للضغط‬ ‫☐ مدرات البول‬ ‫☐ مزيج من العالجات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نمط الحياة‪:‬‬ ‫☐ يمارس نشاًط ا بدنًي ا منتظًم ا‬ ‫☐ يتبع نظاًم ا غذائًي ا منخفض امللح‬ ‫☐ مدخن ☐ نعم ☐ ال‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 توصيات الطبيب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫إمضاء الطبيب‬