استمارة متابعة حالة صحية بعد السفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الوقاية أو الطب العام‬ ‫استمارة متابعة حالة صحية بعد السفر‬

‫🔹 بيانات الشخص املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات السفر‪:‬‬ ‫‪ -‬الدولة أو املنطقة اليت تم السفر إليها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة اإلقامة‪ ...................... :‬يوًم ا‬ ‫‪ -‬سبب السفر‪ ☐ :‬سياحة ☐ عمل ☐ عالج ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 الحالة الصحية عند العودة‪:‬‬ ‫☐ ال توجد أعراض‬ ‫☐ أعراض خفيفة (حمى‪ ،‬سعال‪ ،‬إرهاق‪)...‬‬ ‫☐ أعراض متوسطة أو شديدة‬ ‫☐ خضع لفحص طيب عند الوصول‬ ‫☐ خضع للحجر الوقائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 اإلجراءات املتخذة‪:‬‬ ‫☐ فحص رسيري‬ ‫☐ تحاليل مخربية‬ ‫☐ متابعة دورية‬ ‫☐ تحويل إلى مصلحة مختصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات الطبيب أو املصلحة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه االستمارة في إطار املتابعة الوقائية بعد السفر‪ ،‬وُتحفظ ضمن امللف الصحي للمراقبة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املسؤول‪..................................................... :‬‬

‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬