استمارة متابعة حالة المؤمن اجتماعياً

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة متابعة حالة املؤمن اجتماعيًا‬

‫🔹 بيانات املؤمن له‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية املهنية‪:‬‬ ‫☐ عامل أجري ☐ متقاعد ☐ ذي حق ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية الصحية الحالية‪:‬‬ ‫‪ -‬سبب املتابعة‪ ☐ :‬تمديد عجز ☐ تقييم قابلية العمل ☐ متابعة عالج ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العجز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تقييم طيب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إجراء فحوصات إضافية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫نوعها‪..................................................... :‬‬ ‫مالحظات‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل الحالة مستقرة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 التوصيات الطبية‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تحويل إلى لجنة طبية‬ ‫☐ العودة التدريجية للعمل‬ ‫☐ تمديد فرتة العجز‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة طبية حديثة‬ ‫☐ نتائج الفحوصات‬ ‫☐ تقرير طيب مفصل‬ ‫☐ شهادة توقف عن العمل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب أو املكلف باملتابعة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب ☐ مراقب ‪ ☐ CNAS‬أخرى‪...................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬