استمارة طلب منحة العجز المهني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي (‪)CNAS / CASNOS‬‬ ‫استمارة طلب منحة العجز املهين‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي ‪ /‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬عامل أجري ☐ مستقل ☐ متقاعد ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات العجز‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة أو املرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحادث أو بداية املرض‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب العجز‪ ☐ :‬حادث عمل ☐ مرض مهين ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز املقدرة (إن ُو جدت)‪% ............ :‬‬ ‫إذا نعم‪ ،‬رقم امللف‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك االستفادة من منحة عجز؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ تقرير طيب مفصل‬ ‫☐ شهادة طبية تحدد نسبة العجز‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عمل أو شهادة انتساب‬ ‫☐ نسخة من محرض الحادث (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة ملف منحة العجز املهين وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬