استمارة طلب معادلة شهادة طبية أجنبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية التكوين وتحسني املستوى‬ ‫استمارة طلب معادلة شهادة طبية أجنبية‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات الشهادة األجنبية‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم الشهادة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬طب عام ☐ جراحة ☐ طب أطفال ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة املانحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحصول عليها‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬لغة الدراسة‪ ☐ :‬فرنسية ☐ إنجلزيية ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة مصادق عليها من الشهادة‬ ‫☐ كشف النقاط أو الربنامج الدرايس‬ ‫☐ شهادة حسن السرية املهنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ شهادة طبية‬ ‫☐ شهادة معادلة سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 دوافع الطلب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الزتام مقدم الطلب‪:‬‬ ‫☐ االلزتام بتقديم معلومات صحيحة‬ ‫☐ احرتام اإلجراءات القانونية‬ ‫☐ متابعة أي تكوين تكميلي ُيطلب الحًق ا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬