استمارة طلب تمويل معدات طبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة أو الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب تمويل معدات طيب‬

‫🔹 معلومات الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمؤسسة أو املصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املكلف بالطلب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ مسؤول تجهزي ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 نوع الطلب‪:‬‬ ‫☐ مساهمة في مرشوع تجهزي‬ ‫☐ تمويل جزئي‬ ‫☐ تمويل كامل‬

‫🔹 تفاصيل املعدات املطلوبة‪:‬‬

‫| الكمية | السعر التقديري للوحدة | املجموع | الغرض من االستخدام | األولوية |‬ ‫| اسم املعدة الطبية‬ ‫|‪|-----------|---------------------|---------|------------------------|--------|--------------------------‬‬ ‫| ☐ عالية ☐ متوسطة ☐ منخفضة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ عالية ☐ متوسطة ☐ منخفضة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ عالية ☐ متوسطة ☐ منخفضة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫🔹 مربرات الطلب‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 مصادر تمويل إضافية (إن ُو جدت)‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ مساهمة جماعية‬ ‫☐ مزيانية داخلية ☐ دعم من جهة مانحة‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ عرض أسعار‬ ‫☐ دراسة تقنية أو احتياج وظيفي‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد (لغري املؤسسات العمومية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 التوقيع والختم‪:‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬