استمارة طلب تحويل طبي داخلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املستشفى العمومي‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب تحويل طيب داخلي‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات التحويل‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املصلحة الحالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املصلحة املطلوب التحويل إليها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التحويل‪:‬‬ ‫☐ تخصص غري متوفر باملصلحة الحالية‬ ‫☐ متابعة حالة مرضية خاصة‬ ‫☐ طلب الطبيب املعالج‬ ‫☐ طلب املريض‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 التشخيص األولي أو الحالة الرسيرية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الطبيب املعالج‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص ☐ طبيب عام ☐ طبيب مقيم‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫‪ -‬اإلمضاء‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف بالتحويل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬