استمارة طلب تجديد بطاقة الشفاء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب تجديد بطاقة الشفاء‬

‫🔹 نوع الطلب‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تعديل معلومات‬ ‫☐ تلف‬ ‫☐ ضياع‬ ‫☐ انتهاء صالحية‬

‫🔹 معلومات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الشفاء السابقة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الصفة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ طالب‬ ‫☐ ذي حق‬ ‫☐ متقاعد‬ ‫☐ عامل أجري‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الشفاء (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة عمل أو شهادة انتساب‬ ‫☐ شهادة ضياع (في حالة الضياع)‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم بإبالغ مصالح ‪ CNAS‬بأي تغيري يطرأ على وضعييت‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬