استمارة طعن في نسبة العجز

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫استمارة طعن في نسبة العجز‬

‫🔹 بيانات مقدم الطعن‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات القرار املطعون فيه‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ القرار الطيب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نسبة العجز املمنوحة‪% ...................... :‬‬ ‫‪ -‬اللجنة الطبية اليت أصدرت القرار‪..................................................... :‬‬

‫🔹 موضوع الطعن‪:‬‬ ‫☐ أعترب أن نسبة العجز املمنوحة ال تعكس حاليت الصحية الحقيقية‬ ‫☐ طرأت مضاعفات أو تطورات جديدة على حاليت‬ ‫☐ لم يتم أخذ كل الوثائق الطبية بعني االعتبار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة مع الطعن‪:‬‬ ‫☐ نسخة من القرار الطيب املطعون فيه‬ ‫☐ تقارير طبية حديثة‬ ‫☐ صور أشعة أو تحاليل‬ ‫☐ شهادة طبية داعمة للطعن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 طلب مقدم الطعن‪:‬‬ ‫أطلب من اللجنة الجهوية للطعون الطبية إعادة دراسة ملفي وتقييم نسبة العجز من جديد وفًق ا للمعطيات الطبية‬ ‫املرفقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬