استمارة طعن في قرار رفض ملف طبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن‬ ‫استمارة طعن في قرار رفض ملف طيب‬

‫🔹 بيانات مقدم الطعن‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات امللف املطعون فيه‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب أو اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الطلب‪ ☐ :‬منحة إعاقة ☐ بطاقة معاق ☐ إعادة تأهيل ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ القرار بالرفض‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت أصدرت القرار‪..................................................... :‬‬

‫🔹 موضوع الطعن‪:‬‬ ‫☐ أعترب أن القرار غري مربر طبيًا‬ ‫☐ حاليت الصحية تستوفي الرشوط القانونية‬ ‫☐ الوثائق املقدمة لم ُتدرس بشكل كاٍف‬ ‫☐ طرأت مستجدات صحية بعد تقديم امللف‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة مع الطعن‪:‬‬ ‫☐ نسخة من قرار الرفض‬ ‫☐ تقارير طبية حديثة‬ ‫☐ شهادة طبية داعمة للطعن‬ ‫☐ صور أشعة أو تحاليل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 طلب مقدم الطعن‪:‬‬ ‫أطلب من اللجنة الجهوية للطعون إعادة دراسة ملفي الطيب واتخاذ القرار املناسب وفًق ا للمعطيات الجديدة املرفقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬