استمارة تقييم الإعاقة السمعية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة تقييم اإلعاقة السمعية‬

‫🔹 بيانات املعين‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الفحص الطيب‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإلعاقة‪:‬‬ ‫☐ خلقية ☐ مكتسبة (حادث‪ ،‬مرض‪ ،‬دواء) ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية اإلعاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة السمعية‪:‬‬ ‫☐ ضعف سمعي خفيف ☐ متوسط ☐ شديد ☐ عميق‬ ‫‪ -‬طبيعة اإلعاقة‪:‬‬ ‫☐ أحادية الجانب ☐ ثنائية الجانب‬ ‫‪ -‬نتائج التخطيط السمعي (‪:)Audiogram‬‬ ‫☐ متوفر ☐ غري متوفر‬ ‫☐ الرتددات املتأثرة‪ ☐ :‬منخفضة ☐ متوسطة ☐ عالية‬ ‫‪ -‬نسبة فقدان السمع التقديرية‪% ...................... :‬‬

‫🔹 التقييم الوظيفي‪:‬‬ ‫‪ -‬القدرة على التواصل‪:‬‬ ‫☐ يتواصل بالكالم ☐ يستخدم لغة اإلشارة ☐ يحتاج مرتجم‬ ‫‪ -‬تأثري اإلعاقة على األداء الدرايس ‪ /‬املهين‪:‬‬ ‫☐ محدود ☐ متوسط ☐ كبري‬ ‫‪ -‬الحاجة إلى أجهزة مساعدة‪:‬‬ ‫☐ ال ☐ نعم → ☐ سماعة طبية ☐ غرسة قوقعة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 القرار الطيب‪:‬‬ ‫☐ مؤهل للحصول على بطاقة معاق سمعًي ا‬ ‫☐ مؤهل للحصول على جهاز مساعد‬ ‫☐ مؤهل إلعادة التأهيل السمعي ‪ /‬النطقي‬ ‫☐ يحتاج متابعة دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطبيب ‪ /‬اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬