استمارة تصريح بمرض مهني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة ترصيح بمرض مهين‬

‫🔹 بيانات العامل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد العمال‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات املرض املهين‪:‬‬ ‫‪ -‬التشخيص الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املرض حسب التصنيف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية األعراض‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التشخيص‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ التوقف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم التوقف عن العمل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إلى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تحويل العامل؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة طبية مفصلة‬ ‫☐ تقرير طبيب العمل أو طبيب املؤسسة‬ ‫☐ شهادة توقف عن العمل (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الضمان االجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل الحالة كمرض مهين وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬