استمارة التصريح بمرض مهني لدى

استمارة عربية من صفحة واحدة للتصريح بمرض مهني لدى وكالة الضمان الاجتماعي، موجهة إلى ضحية المرض المهني أو ذوي حقوقه، لاستكمال بيانات التصريح وإيداعه لدى مؤسسة الضمان الاجتماعي. تتضمن الاستمارة معلومات مقدم التصريح، مثل اللقب والاسم والجنسية والعنوان والمهنة، إضافة إلى رقم التسجيل والبلد الأصلي والتأهيل المهني. كما تتيح تسجيل طبيعة الأعمال التي قد تكون سببًا في المرض المهني، وطبيعة المرض، وتاريخ المعاينة الطبية الأولى، ومدة التعرض للخطر، مع بيان ما إذا كان الملف الطبي للمرض قد وُضع في إطار التأمينات الاجتماعية، وتاريخ التعويضات عند الإجابة بالإيجاب. وتشمل كذلك قسمًا خاصًا بصاحب العمل، يتضمن الاسم أو المقر الاجتماعي، ومكان عمل المريض، وفترة العمل، ورقم صاحب العمل، إلى جانب خانة تحرير التصريح وتوقيع المصرح مع ذكر الاسم واللقب والصفة. توضح الوثيقة أن التصريح يُملأ في أربع نسخ من طرف الضحية أو ذوي الحقوق، ويرسل إلى مؤسسة الضمان الاجتماعي خلال مدة لا تقل عن خمسة عشر يومًا ولا تتجاوز ثلاثة أشهر من تاريخ المعاينة الطبية الأولى للمرض. كما تحدد المرفقات المطلوبة، وهي شهادة طبية يسلمها الطبيب المعالج في نسختين، وشهادة عمل يقدمها صاحب العمل، مع إرفاق التصريح باستعمال الوسائل التي قد تكون سببًا في ظهور الأمراض المهنية. وتضم الاستمارة تنبيهًا قانونيًا بشأن معاقبة كل من يزوّر أو يدلي بتصريحات غير صحيحة.

• 1استمارة التصريح بمرض مهني لدى