استمارة الانضمام إلى لغير الأجراء

Caisse Nationale de Sécurité Sociale des Non Salariés

Formulaire de demande d’Affiliation

Agence de wilaya :………………………………...……..

1. Etat Civil de l’assujetti Nationalité :………………………………..….……

Nom :………………………………………….…… ………………Prénoms :…………………… …………………………………………

Né (e) le : à : ……….…………………………………………..…………………...…… Prénom du père : ……………………………………..……….. Nom et prénom de la mère :…………………………………………………………………………………………………………… Situation de famille : Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (Ve) Epouse ou Veuve de : …………………………………………………………………………………………………..……………………... Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………….…………………………... …………………………………………………………………………………………………..………… Tél. :……………………..………. Adresse mail ……………………………………………………………………………………….. 2. Activité de l’assujetti

Profession principale non salarié :……………………………………………………………………….……………………………... Adresse professionnelle : ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………. Téléphone : …………………………………..--- Fax : …………………………………….

Date de début d’activité : L’assujetti est-il propriétaire, associé ou gérant de l’exploitation ? ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Renseignement sur l’activité exercée en association ou en société Si l’établissement est exploité en association ou en société, joindre au formulaire un exemplaire des statuts.

Forme juridique : SARL Société en Nom Collectif Société en commandité simple Société Par Actions Société en participation Société en commandité par action Noms et Prénoms des associés :…………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Autres renseignements :

L’assujetti a t-il d’autres activités professionnelles ? : OUI NON Si oui indiquer lesquelles et leurs adresses :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… L’assujetti est-il déjà affilié au titre d’une ou de ces autres activités ? : OUI NON Si oui, indiquer sous quel numéro d’immatriculation : Clé Numéro C.C.P ou compte bancaire : ………………………………………………… Nom de l’établissement bancaire : ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………..………………………………………………………………… Renseignements relatifs à la carrière de l’assujetti Nature Période del’activité Adresse du lieu de l’exercice (de date à date) Observations Industrielle ou Commerciale Artisanale Libérale Agricole Salariée Cadre réservé à la caisse Rejeté le : ……………………………… Motif : ……………………………………………………………………………………………. ……………….………………………………………………………………………………………………………………………….. Immatriculé le : ……………………………… Numéro d’Immatriculation :………………………........Clé……… Radié le : ……………………………… Motif : ………………………………………………………………………