استمارة استدعاء للجنة طبية ولائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة استدعاء للجنة طبية والئية‬

‫رقم االستدعاء‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم امللف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 املوضوع‪:‬‬ ‫ُنعلمكم أنه تم تحديد موعد للمثول أمام اللجنة الطبية الوالئية قصد‪:‬‬ ‫☐ تقييم اإلعاقة ☐ تجديد منحة ☐ دراسة ملف بطاقة معاق ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل املوعد‪:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املكان‪ :‬مقر اللجنة الطبية الوالئية بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الوثائق املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ امللف الطيب الكامل‬ ‫☐ صور شمسية عدد (‪)2‬‬ ‫☐ شهادة طبية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫يرجى الحضور في املوعد املحدد أعاله‪ ،‬وفي حال التعذر‪ ،‬يرجى االتصال باملصلحة املعنية لتحديد موعد جديد‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬