استمارة إشعار وفاة داخل المستشفى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املستشفى العمومي‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة إشعار وفاة داخل املستشفى‬

‫🔹 بيانات املتوفى‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (للتواصل مع العائلة)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الوفاة‪:‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة داخل املستشفى‪ ☐ :‬مصلحة الطوارئ ☐ مصلحة الجراحة ☐ مصلحة اإلنعاش‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الوفاة (حسب التشخيص الطيب)‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الطبيب املّرص ح‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬طبيب مختص ☐ طبيب عام ☐ طبيب مقيم‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫‪ -‬اإلمضاء‬

‫🔹 إجراءات املتابعة‪:‬‬ ‫☐ إعالم العائلة‬ ‫☐ تحويل الجثة إلى مصلحة حفظ الجثث‬ ‫☐ إصدار شهادة الوفاة الطبية‬ ‫☐ إعالم الجهات األمنية (إن اقتىض األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬