إشعار رفض تعويض طبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫إشعار رفض تعويض طيب‬

‫رقم امللف‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلشعار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املؤمن له‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬رفض طلب تعويض طيب‬

‫بعد دراسة امللف الطيب املودع بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬واملتعلق بـ‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ منحة مرض ☐ تعويض فحص طيب ☐ تعويض دواء ☐ إجراء عالجي‬

‫نحيطكم علمًا أن طلبكم قد تم رفضه لألسباب التالية‪:‬‬ ‫☐ عدم استيفاء الرشوط القانونية‬ ‫☐ نقص في الوثائق املطلوبة‬ ‫☐ تجاوز اآلجال القانونية لإليداع‬ ‫☐ عدم مطابقة التشخيص مع قائمة األمراض القابلة للتعويض‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫يمكنكم‪ ،‬عند االقتضاء‪ ،‬تقديم طعن كتابي لدى مصالح الضمان االجتماعي في أجل أقصاه **‪ 30‬يومًا** من تاريخ‬ ‫هذا اإلشعار‪ ،‬مرفقًا بالوثائق التكميلية أو التوضيحية‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املصلحة املختصة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬