طلب تدخل لحل نزاع أسري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التوجيه الديين واإلرشاد األرسي‬

‫طلب تدخل لحل نزاع أرسي‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تدخل لحل نزاع أرسي‬

‫أترشف بتقديم هذا الطلب قصد التماس تدخل مصالحكم املوقرة من أجل املساهمة في حل نزاع أرسي قائم بني‪:‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الطرف األول‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬زوج ☐ زوجة ☐ ولي أمر ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الطرف الثاني‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬زوج ☐ زوجة ☐ ولي أمر ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العالقة بالطرف األول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة الزناع‪**:‬‬ ‫☐ خالف زوجي‬ ‫☐ نزاع حول الحضانة أو النفقة‬ ‫☐ سوء تفاهم عائلي‬ ‫☐ انقطاع العالقة بني الزوجني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬ملخص عن الوضعية‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .5‬التدخل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ جلسة صلح بإرشاف إمام املسجد‬ ‫☐ وساطة دينية من طرف لجنة اإلصالح‬ ‫☐ توجيه الحالة إلى مستشار أرسي‬

‫☐ إحالة إلى مصالح الشؤون االجتماعية أو العدالة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة (إن وجدت)‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من عقد الزواج‬ ‫☐ نسخ من بطاقات الهوية‬ ‫☐ مراسالت أو شكاوى سابقة‬ ‫☐ تقارير طبية أو اجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بتقديم املعلومات الصحيحة‪ ،‬والتعاون مع الجهات املعنية‪ ،‬واحرتام رسية اإلجراءات‪ ،‬والسعي لحل الزناع‬ ‫بالطرق السلمية والرشعية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫إمضاء اإلمام أو رئيس لجنة اإلصالح (عند االقتضاء)‬ ‫ختم املديرية‬