طلب اعتماد مركز طبي لمرافقة الحجاج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫طلب اعتماد مركز طيب ملرافقة الحجاج‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ط ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫نترشف بتقديم هذا الطلب قصد اعتماد مركزنا الطيب كمرافق صحي رسمي ضمن بعثة الحج الجزائرية ملوسم حج‬ ‫سنة ‪ __14‬هـ ‪ __20 /‬م‪ ،‬وذلك لتقديم خدمات صحية وقائية وعالجية للحجاج الجزائريني‪ ،‬وفًق ا للضوابط املعمول‬ ‫بها‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة الصحية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للمركز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة القانونية‪ ☐ :‬عمومي ☐ خاص ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل أو االعتماد الصحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املدير املسؤول‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬القدرات الطبية للمركز‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد األطباء العامني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األطباء املختصني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املمرضني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد سيارات اإلسعاف‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تجهزيات طبية متوفرة‪ ☐ :‬فحص ☐ إسعاف ☐ تحاليل ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الخربة السابقة في مواسم الحج أو العمرة‪**:‬‬ ‫☐ ال توجد‬ ‫☐ سبق املشاركة في موسم‪.......... :‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من االعتماد الصحي للمركز‬ ‫☐ قائمة الطاقم الطيب املقرتح‬ ‫☐ شهادات تأهيل أو خربة‬ ‫☐ تقرير موجز عن قدرات املركز‬ ‫☐ مراسلة رسمية من مدير املؤسسة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫نتعهد بأن الطاقم الطيب املرافق سيعمل ضمن البعثة الرسمية للحج‪ ،‬وبالتنسيق مع مصالح وزارة الشؤون الدينية‬ ‫والديوان الوطين للحج والعمرة‪ ،‬مع احرتام اإلجراءات التنظيمية‪ ،‬وضمان تقديم خدمات صحية نوعية للحجاج‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مدير املركز‬ ‫ختم املؤسسة الصحية‬