استمارة منح قرض حسن من صندوق الزكاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة تسيري صندوق الزكاة‬

‫استمارة منح قرض حسن من صندوق الزكاة‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ق‪.‬ز ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫**‪ .2‬الوضعية االجتماعية واملهنية‪**:‬‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ عامل بسيط‬ ‫☐ متقاعد‬ ‫☐ حامل شهادة جامعية‬ ‫☐ صاحب مرشوع مصغر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل القرض املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬مبلغ القرض املطلوب‪ ..................................................... :‬دج‬ ‫‪ -‬الغرض من القرض‪ ☐ :‬إنشاء مرشوع ☐ توسعة نشاط ☐ رشاء معدات ☐ أخرى‪....................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة السداد املقرتحة‪ .......... :‬شهًرا‬ ‫‪ -‬هل سبق لك االستفادة من قرض حسن؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الضمانات املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ تعهد شخيص‬ ‫☐ كفيل مع الوثائق‬ ‫☐ ضمان عيين (معدات‪ ،‬وثائق ملكية‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ دراسة جدوى أو وصف املرشوع‬

‫☐ فاتورة أو عرض أسعار للمعدات (إن وجد)‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الضامن أو الكفيل (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد بسداد القرض في اآلجال املحددة‪ ،‬واستعماله في الغرض‬ ‫املرشوع الذي خصص له‪ ،‬وأعلم أن عدم االلزتام قد يؤدي إلى إجراءات قانونية أو حرمان من االستفادة مستقبًال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم لجنة الزكاة‬