استمارة منح إعانة شهر رمضان

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة تسيري صندوق الزكاة‬

‫استمارة منح إعانة شهر رمضان‬ ‫رقم امللف‪ / .......... :‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫**‪ .2‬الوضعية االجتماعية‪**:‬‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ عامل بسيط‬ ‫☐ متقاعد بدون معاش‬ ‫☐ أرملة أو مطلقة بدون دخل‬ ‫☐ معاق أو مريض مزمن‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع اإلعانة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ قفة رمضان‬ ‫☐ إعانة مالية‬ ‫☐ مواد غذائية خاصة‬ ‫☐ دعم صحي أو دوائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الحالة العائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة وضعييت قصد االستفادة من إعانة شهر رمضان‪ ،‬وفًق ا‬ ‫للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫إمضاء عضو اللجنة املحلية‬ ‫ختم لجنة الزكاة‬