إشعار بإصابة عمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫إشعار بإصابة عمل‬

‫رقم اإلشعار‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلشعار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد(ة)‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الوظيفة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ التوظيف‪____ / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬إشعار بتسجيل إصابة عمل‬

‫نحيطكم علمًا أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬تعرضتم لحادث أثناء أداء مهامكم املهنية‪ ،‬وقد تم تسجيل هذا‬ ‫الحادث لدى مصالح الضمان االجتماعي كـ **إصابة عمل**‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫🔹 رقم الترصيح لدى ‪..................................................... :CNAS‬‬ ‫🔹 نوع اإلصابة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مكان وقوع الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املؤسسة الصحية املتكفلة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ بداية العجز املؤقت (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫يرجى التقرب من مصلحة املوارد البرشية أو الطبيب املهين ملتابعة امللف الطيب واإلداري الخاص بكم‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املدير ‪ /‬املسؤول اإلداري‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬