استمارة تقرير نشاط خيري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة الشؤون االجتماعية أو لجنة الزكاة‬

‫استمارة تقرير نشاط خريي‬ ‫رقم التقرير‪ / .......... :‬ن‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلنجاز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان النشاط‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬الجهة املنظمة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للجمعية أو اللجنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل أو االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول عن النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط‪**:‬‬ ‫☐ توزيع مواد غذائية‬ ‫☐ إعانات مالية مبارشة‬ ‫☐ تغطية صحية أو عالجية‬ ‫☐ دعم مدريس أو جامعي‬ ‫☐ تجهزي جنازات أو حاالت طارئة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬أهداف النشاط‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬الفئة املستفيدة‪**:‬‬ ‫☐ أرس فقرية‬ ‫☐ أيتام‬ ‫☐ مرىض أو معاقون‬ ‫☐ طلبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املستفيدين‪ .......... :‬شخًص ا‬

‫**‪ .5‬تفاصيل التنفيذ‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التنفيذ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد املتطوعني املشاركني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجهات الداعمة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوسائل املستعملة‪ ☐ :‬سيارات ☐ قوافل ☐ مراكز توزيع ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املالحظات امليدانية‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .6‬التوصيات واملالحظات‪**:‬‬ ‫☐ تعزيز التنسيق مع السلطات املحلية‬ ‫☐ تحسني آليات التوزيع‬ ‫☐ توسيع قاعدة املستفيدين‬ ‫☐ تنظيم حمالت مستقبلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املسؤول عن النشاط‬ ‫ختم الجهة املنظمة‬