استمارة تسجيل في صندوق الزكاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة تسيري صندوق الزكاة‬

‫استمارة تسجيل في صندوق الزكاة‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ز ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫**‪ .2‬الوضعية االجتماعية‪**:‬‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ عامل بسيط ☐ متقاعد‬ ‫☐ معاق أو مريض مزمن‬ ‫☐ أرملة أو مطلقة بدون دخل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع املساعدة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ إعانة مالية مبارشة‬ ‫☐ تغطية صحية أو عالج‬ ‫☐ تموين غذائي‬ ‫☐ دعم مدريس أو جامعي‬ ‫☐ تمويل مرشوع مصغر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الحالة املدنية أو العائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ فاتورة أو عرض مرشوع مصغر (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة وضعييت قصد االستفادة من صندوق الزكاة وفًق ا للتنظيم‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم لجنة الزكاة‬