استمارة تسجيل تلميذ في مدرسة قرآنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫املدرسة القرآنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل تلميذ في مدرسة قرآنية‬

‫رقم التسجيل‪ / .......... :‬م‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫بيانات التلميذ‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪___________ :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ابتدائي ☐ متوسط ☐ ثانوي ☐ جامعي‬ ‫املستوى القرآني‪ ☐ :‬مبتدئ ☐ متوسط ☐ متقدم‬ ‫هل سبق له الدراسة في مدرسة قرآنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يحفظ أجزاء من القرآن؟ ☐ نعم – عدد األجزاء‪ ☐ .......... :‬ال‬

‫بيانات ولّي األمر‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬أب ☐ أم ☐ ويص ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫هل يوافق على مشاركة التلميذ في األنشطة الدينية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫اختيار توقيت الدراسة‪:‬‬ ‫☐ الفرتة الصباحية ☐ الفرتة املسائية ☐ نهاية األسبوع‬ ‫عدد األيام املطلوبة‪ ☐ :‬يوم واحد ☐ يومان ☐ ثالث أيام ☐ أخرى‪___________ :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من شهادة امليالد‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية لولّي األمر‬ ‫☐ شهادة مدرسية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ولّي أمر التلميذ بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأوافق على تسجيله في املدرسة القرآنية وفًق ا للنظام‬ ‫الداخلي املعتمد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء ولّي األمر‬ ‫إمضاء مسؤول املدرسة‬ ‫ختم املدرسة القرآنية‬