استمارة تسجيل الحجاج المتأخرين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫استمارة تسجيل الحجاج املتأخرين‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ح‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الحاج‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر البيومرتي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية‪ ☐ :‬جيدة ☐ مزمنة ☐ يتطلب مرافقة‬ ‫‪ -‬سبق له أداء الحج؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .2‬سبب التأخر في التسجيل‪**:‬‬ ‫☐ عذر صحي موثق‬ ‫☐ ظرف عائلي أو اجتماعي‬ ‫☐ خطأ إداري أو تقين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر البيومرتي‬ ‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ وثيقة تربير التأخر (إدارية أو شخصية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على إدراجي ضمن القوائم االحتياطية أو االستثنائية حسب توفر األماكن‪،‬‬ ‫وألزتم بجميع اإلجراءات التنظيمية املعمول بها في موسم الحج‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املديرية (لالستقبال)‬