طلب تصريح بفتح قاعة ألعاب إلكترونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية‬ ‫البلدية ‪ /‬الدائرة ‪ /‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/E-GAMES-HALL-OPENING-PERMIT-REQUEST-2025 :‬‬ ‫‪2025‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب ترصيح بفتح قاعة ألعاب إلكرتونية‬

‫أترشف أنا‪ ،‬السيد‪/‬السيدة‪ ،..................................................... :‬املمثل‪/‬ة عن‬ ‫الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬فرد ☐ رشكة ☐ تعاونية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫رقم‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص لفتح واستغالل قاعة ألعاب إلكرتونية وفق التفاصيل‬ ‫التالية‪:‬‬

‫🔹 اسم القاعة املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املوقع الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املساحة اإلجمالية‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫🔹 عدد األجهزة اإللكرتونية‪............ :‬‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 نوع األلعاب‪ ☐ :‬فردية ☐ جماعية ☐ محاكاة ☐ سباق ☐ رياضية‬ ‫🔹 الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬أطفال ☐ شباب ☐ عموم الجمهور‬ ‫🔹 أيام وساعات النشاط‪ ☐ :‬يومًي ا ☐ نهاية األسبوع ☐ حسب الربنامج‬ ‫🔹 عدد العمال ‪ /‬املؤطرين‪............ :‬‬ ‫🔹 التدابري الوقائية‪:‬‬

‫☐ تأمني ضد الحوادث‬ ‫☐ مراقبة داخلية بالكامريات‬ ‫☐ احرتام رشوط النظافة والسالمة‬ ‫☐ منع األلعاب غري األخالقية أو العنيفة‬ ‫☐ إرشاف إداري وتقين دائم‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو القانون األسايس‬ ‫☐ شهادة امللكية أو عقد اإليجار‬ ‫☐ شهادة مطابقة عمرانية‬ ‫☐ شهادة تأمني‬ ‫☐ مخطط توزيع األجهزة‬ ‫☐ برنامج النشاطات الرتفيهية‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫نتعهد باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان سالمة الزوار‪ ،‬وعدم تغيري طبيعة النشاط دون ترصيح جديد‪ ،‬وتقديم‬ ‫تقرير دوري عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬