طلب تأمين سفر بعثة رياضية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫النادي ‪ /‬االتحادية ‪ /‬الهيئة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪___/SPORTS-TRAVEL-INSURANCE-REQUEST-2025 :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب تأمني سفر بعثة رياضية‬

‫يرشفنا أن نتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تأمني سفر البعثة الرياضية التابعة‬ ‫لـ‪ ،..................................................... :‬وذلك بمناسبة مشاركتها في املنافسة ‪ /‬الرتبص الدولي‬ ‫التالي‪:‬‬

‫🔹 اسم الحدث‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 البلد املنظم‪..................................................... :‬‬ ‫املدينة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪ :‬من ___ ‪ 2025 / ___ /‬إلى ___ ‪2025 / ___ /‬‬ ‫🔹 نوع النشاط‪ ☐ :‬بطولة ☐ تربص ☐ دورة تدريبية ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل البعثة‪:‬‬

‫‪ -‬عدد األفراد‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الفئات‪ ☐ :‬رياضيون ☐ مدربون ☐ إداريون ☐ طبيب ‪ /‬ممرض‬ ‫‪ -‬قائمة األسماء‪ ☐ :‬مرفقة ☐ سرتسل الحًق ا‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬جوية ☐ برية ☐ بحرية‬ ‫‪ -‬جهة التمويل‪ ☐ :‬النادي ☐ االتحادية ☐ وزارة الشباب والرياضة ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 نوع التأمني املطلوب‪:‬‬

‫☐ تأمني صحي دولي‬ ‫☐ تأمني ضد الحوادث‬ ‫☐ تأمني على األمتعة واملعدات‬ ‫☐ تأمني شامل للبعثة‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ برنامج الرحلة‬ ‫☐ قائمة األعضاء‬ ‫☐ نسخة من الدعوة الرسمية‬ ‫☐ نسخة من جوازات السفر‬ ‫☐ شهادة طبية جماعية (إن ُو جدت)‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫نتعهد باستخدام التأمني في إطار النشاط الريايض فقط‪ ،‬وتقديم الوثائق الالزمة عند الطلب‪ ،‬واحرتام رشوط رشكة‬ ‫التأمني‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬