تصريح شرفي بعدم الانتماء لنادٍ رياضي خارجي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫املؤسسة الرتبوية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الترصيح‪___/HONOR-DECLARATION-NON-AFFILIATION-SPORTS-CLUB-2025 :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬

‫📄 ترصيح رشفي‬ ‫أنا املوقع أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫القسم ‪ /‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫أّرص ح رشفًي ا بأنين ال أنتمي ألي ناٍد ريايض خارجي‪ ،‬وال أمارس أي نشاط ريايض منتظم خارج إطار املؤسسة‬ ‫الرتبوية‪ ،‬وذلك إلى غاية تاريخ تحرير هذا الترصيح‪.‬‬ ‫ُأدرك أن هذا الترصيح ُيستخدم ألغراض تنظيمية وتربوية‪ ،‬وأتعهد بإبالغ اإلدارة في حال حدوث أي تغيري في‬ ‫وضعييت الرياضية مستقبًال‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املصادقة اإلدارية‪:‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬