تصريح شرفي بعدم الانتماء لنادٍ رياضي آخر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪/ ___ :‬‬ ‫رقم الترصيح‪___/HONOR-DECLARATION-NO-CLUB-AFFILIATION-2025 :‬‬ ‫___ ‪2025 /‬‬

‫📄 ترصيح رشفي‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح رشفًي ا‪ ،‬وبكامل قواي العقلية والقانونية‪ ،‬أنين‪:‬‬

‫☑ ال أنتمي حالًي ا إلى أي ناٍد ريايض آخر على املستوى املحلي أو الوطين‬ ‫☑ لم أوقع على أي الزتام قانوني أو تنظيمي مع ناٍد ريايض آخر‬ ‫☑ ألزتم بإعالم الجهة املعنية في حال حدوث أي تغيري في وضعييت التنظيمية مستقبًال‬

‫☐ التسجيل في برنامج‬ ‫☐ التأهيل للمشاركة في بطولة‬ ‫هذا الترصيح ُيقدم قصد‪ ☐ :‬االنخراط في ناٍد ريايض‬ ‫ريايض ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬