قرار إعفاء مؤقت صادر عن اللجنة الطبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫اللجنة الطبية املختصة بالخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫قرار إعفاء مؤقت من أداء الخدمة الوطنية‬ ‫(صادر عن اللجنة الطبية)‬

‫بناًء على الفحص الطيب النهائي املنجز بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫وبعد دراسة امللف الطيب للمواطن‪:‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫قررت اللجنة الطبية ما يلي‪:‬‬

‫☑ إعفاء مؤقت من أداء الخدمة الوطنية‬ ‫مدة اإلعفاء‪ ............ :‬شهًرا‬ ‫تاريخ بداية اإلعفاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ نهاية اإلعفاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫سبب اإلعفاء‪( ..................................................... :‬وفق التقرير الطيب املرفق)‬

‫مالحظات اللجنة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫أعضاء اللجنة الطبية‪:‬‬ ‫‪ -‬الطبيب العسكري‪( ..................................................... :‬الرتبة‪)............ :‬‬ ‫‪ -‬الطبيب املختص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس اللجنة الطبية‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬