شهادة فقدان أو تلف وثيقة الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫شهادة فقدان أو تلف وثيقة الخدمة الوطنية‬

‫يشهد مكتب الخدمة الوطنية بـ‪ ،..................................................... :‬أن‪:‬‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬

‫قد ّرص ح بفقدان ‪ /‬تلف الوثيقة التالية املتعلقة بالخدمة الوطنية‪:‬‬ ‫☐ بطاقة التجنيد‬ ‫☐ بطاقة االستدعاء‬ ‫☐ شهادة أداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ شهادة اإلعفاء النهائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وذلك بتاريخ‪ ،___20 / ___ / ___ :‬حسب الترصيح املصادق عليه واملرفق بامللف‪.‬‬ ‫وبناًء عليه‪ُ ،‬تمنح هذه الشهادة قصد استخراج نسخة ثانية أو تسوية الوضعية اإلدارية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس مكتب الخدمة الوطنية‬ ‫الختم والتوقيع الرسمي‬