بطاقة لاعب ناشئ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة ‪ /‬وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم البطاقة‪___/YOUTH-PLAYER-CARD-2025 :‬‬

‫📄 بطاقة العب نائش‬

‫🔹 معلومات شخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات رياضية‪:‬‬

‫‪ -‬اسم النادي ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫☐‬ ‫☐ سباحة‬ ‫‪ -‬نوع الرياضة‪ ☐ :‬كرة قدم ☐ كرة طائرة ☐ كرة سلة ☐ ألعاب قوى ☐ فنون قتالية‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة العمرية‪ ☐ :‬أقل من ‪ 12‬سنة ☐ من ‪ 12‬إلى ‪ 15‬سنة ☐ من ‪ 15‬إلى ‪ 18‬سنة‬ ‫‪ -‬تاريخ االنخراط‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم االنخراط الداخلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤطر املسؤول‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية الصحية‪:‬‬

‫☐ ال يعاني من أي مرض مزمن‬ ‫☐ يعاني من‪..................................................... :‬‬ ‫☐ ترصيح صحي مرفق‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬

‫🔹 املصادقة‪:‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول الريايض‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬