طلب نسخة طبق الأصل من عقد الزواج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب استخراج نسخة طبق األصل من عقد الزواج‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة استخراج نسخة طبق األصل من عقد الزواج الخاص بي‪ ،‬واملسجل كما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬اسم الزوج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الزوجة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان تسجيل العقد‪ :‬بلدية ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم العقد (إن ُو جد)‪..................... :‬‬

‫الغرض من النسخة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف قضائي‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫☐ التقاعد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من دفرت العائلة أو شهادة الزواج السابقة (إن ُو جدت)‬

‫أتعهد باستخدام هذه النسخة في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية في حال االستعمال غري املرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬