طلب رخصة إدارية لزواج مختلط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية و الجماعات المحلية و التهيئة العمرانية‬ ‫والية‪................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم و الشؤون العامة‬ ‫طلب رخصة إدارية لزواج مختلط‬ ‫مصلحة تنقل األشخاص‬ ‫‪Formulaire de demande d’autorisation‬‬ ‫مكتب تنقل األجانب‬ ‫‪de mariage mixte‬‬

‫‪ - (I‬الطرف الجزائري‪:‬‬ ‫االسم‪Nom : ...................................................................................................................................... ....:‬‬ ‫اللّقب‪Prénom : ............................................................................................................ ....................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪Date et lieu de naissance : ....................................................................................... :‬‬ ‫اسم األب‪ .............................. :‬مولود بتاريخ ‪ ............/.........../.................. :‬بـ ‪............................................. :‬‬ ‫اسم و لقب األم ‪ ................................................ :‬مولودة بتاريخ ‪ ............/.........../......... :‬بـ ‪.......................... :‬‬ ‫الجنسية ‪ ............................................ :‬الوظيفة ‪..................................................................... ....... ........ . :‬‬ ‫بطاقة التعريف رقم ‪ .................................. :‬الصادرة عن‪ .................................... :‬بتاريخ ‪.........../......../......... :‬‬ ‫العنوان‪................... ........................................................................................................ ..................... :‬‬ ‫‪.............................................. ...................... ................ ............ .....................................‬‬ ‫البريد االلكتروني‪E-mail.: .........................................................................................................................:‬‬ ‫رقم الهاتف‪Numéro De Tel :............................................................................................... ....................:‬‬ ‫إمضاء المعني باألمر‬

‫‪ - (II‬الطرف األجنبي ‪:‬‬ ‫االسم‪Nom : ............................................................................................................. ............................ :‬‬ ‫اللّقب‪Prénom : .................................................................................................... .............................. :‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪Date et lieu de naissance : ....................................................................................... :‬‬ ‫اسم األب‪ ...................................... :‬مولود بتاريخ ‪ ............/.........../........... :‬بـ ‪............................................ :‬‬ ‫اسم و لقب األم ‪ ................................................... :‬مولودة بتاريخ ‪ ............/...../..... :‬بـ ‪.................................. :‬‬ ‫الجنسية‪ ............................................ :‬الوظيفة ‪...................................................................................... . :‬‬ ‫جواز السفر رقم ‪ ............................ :‬مسلم من طرف ‪.................................................................................... :‬‬ ‫بتاريخ ‪ ............/.........../................. :‬صالح إلى غاية‪............/.........../................. :‬‬ ‫بطاقة اإلقامة (‪)1‬رقم ‪ ................................... :‬مسلمة من طرف ‪........................................................................ :‬‬ ‫بتاريخ ‪ ............/.........../................. :‬صالحة إلى غاية‪............/.........../................. :‬‬ ‫تاريخ الدخول(‪ .........../......../......... :)2‬المدة المرخصة‪ .......................................................‬من‪.........../...../.....‬‬ ‫الى ‪.........../......../.........‬‬ ‫شهادة القدرة على الزواج(‪ )3‬رقم‪ ........................:‬مسلمة من طرف‪...........................................:‬بتاريخ‪............/..../....:‬‬ ‫العنوان ‪...............................................................................