استمارة المشاركة في الألعاب الجهوية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم االستمارة‪___/REGIONAL-GAMES-REGISTRATION-2025 :‬‬

‫📄 استمارة املشاركة في األلعاب الجهوية‬

‫🔹 معلومات الفريق ‪ /‬الريايض‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للفريق ‪ /‬الريايض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬نادي ريايض ☐ جمعية ☐ مؤسسة تربوية ☐ فردي‬ ‫‪ -‬رقم االعتماد أو التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول اإلداري ‪ /‬املدرب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات األلعاب‪:‬‬

‫‪ -‬اسم الدورة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الرياضة‪ ☐ :‬كرة قدم ☐ ألعاب قوى ☐ سباحة ☐ فنون قتالية ☐ رياضات جماعية ☐‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الفئة العمرية‪ ☐ :‬أكابر ☐ شبان ☐ أصاغر ☐ إناث ☐ مختلط‬ ‫تاريخ االختتام‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان التنظيم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد املرافقني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬التجهزيات الخاصة املطلوبة‪ ☐ :‬ال يشء ☐ كرايس ☐ ماء ☐ إنارة ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 قائمة املشاركني‪:‬‬

‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | رقم بطاقة التعريف ‪ /‬شهادة مدرسية | رقم القميص ‪ /‬الرمز | اإلمضاء |‬ ‫|‪|----------|---------------------|------------------------------------|----------------|--------------‬‬ ‫| ‪| ............ | .................... | ............ | .....................................................‬‬ ‫| ‪| ............ | .................... | ............ | .....................................................‬‬ ‫| ‪| ............ | .................... | ............ | .....................................................‬‬ ‫| ‪| ............ | .................... | ............ | .....................................................‬‬

‫🔹 التعهد‪:‬‬

‫نتعهد باحرتام قوانني الدورة‪ ،‬والتحلي بالروح الرياضية‪ ،‬وضمان انضباط املشاركني‪ ،‬وتقديم الوثائق املطلوبة عند‬ ‫الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬