طلب تعديل الحالة العائلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تعديل الحالة العائلية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تعديل الحالة العائلية في سجالت الحالة املدنية‪ ،‬وذلك على النحو التالي‪:‬‬

‫‪ -‬الحالة الحالية املسجلة‪ ☐ :‬أعزب(ة) ☐ مزتوج(ة) ☐ مطلق(ة) ☐ أرمل(ة)‬ ‫‪ -‬الحالة الصحيحة املطلوبة‪ ☐ :‬أعزب(ة) ☐ مزتوج(ة) ☐ مطلق(ة) ☐ أرمل(ة)‬ ‫‪ -‬سبب التعديل‪:‬‬ ‫☐ عقد زواج جديد‬ ‫☐ حكم طالق نهائي‬ ‫☐ شهادة وفاة الزوج‪/‬الزوجة‬ ‫☐ خطأ إداري في التسجيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج ‪ /‬الطالق ‪ /‬الوفاة حسب الحالة‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة للتعديل‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتعديل الحالة العائلية في السجل‬ ‫الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬