طلب تصحيح لقب العائلة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح لقب العائلة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح لقب العائلة في السجالت الرسمية‪ ،‬وذلك على النحو التالي‪:‬‬

‫‪ -‬اللقب الحالي كما هو مدّو ن‪"....................................................." :‬‬ ‫‪ -‬اللقب الصحيح املطلوب‪"....................................................." :‬‬ ‫‪ -‬نوع الوثيقة املعنية‪ ☐ :‬شهادة ميالد ☐ دفرت عائلي ☐ شهادة زواج ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التصحيح‪ ☐ :‬خطأ كتابي ☐ اختالف في التهجئة ☐ تصحيح إداري ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من الوثيقة املعنية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ وثائق داعمة للتصحيح (شهادة ميالد أحد الوالدين‪ ،‬شهادة مدرسية‪ ،‬بطاقة عائلية‪)...‬‬ ‫☑ أي وثيقة رسمية ُتثبت اللقب الصحيح‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح اللقب في السجل الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬