طلب تصحيح خطأ في عقد الوفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تصحيح خطأ في عقد الوفاة‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش ☐ ممثل قانوني ☐ جهة إدارية‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تصحيح الخطأ الوارد في عقد الوفاة رقم‪..................... :‬‬ ‫املحرر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫واملتعلق باملرحوم(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬

‫البيان الخاطئ كما هو مدّو ن‪:‬‬ ‫"‪"......................................................................................‬‬

‫التصحيح املطلوب‪:‬‬ ‫"‪"......................................................................................‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية من عقد الوفاة‬ ‫☑ نسخة من بطاقة تعريف مقدم الطلب‬ ‫☑ وثائق داعمة للتصحيح (شهادة ميالد‪ ،‬شهادة عائلية‪ ،‬بطاقة تعريف املرحوم‪ ،‬وثائق طبية أو إدارية رسمية)‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة دراسة طليب واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتصحيح الخطأ في السجل الرسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬