Rapport médical final après traitement sportif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Structure sanitaire / Médecin traitant N° du rapport : FINAL-SPORTS-MEDICAL-REPORT-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Rapport médical final après traitement sportif 📄 : Informations sur le sportif 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Club / équipe - Discipline sportive : ☐ Football ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ Natation ☐ - .................... : Autre : Détails de la blessure 🔹 Date de la blessure : ___ / ___ / 2025 - .................... : Nature de la blessure : ☐ Musculaire ☐ Osseuse ☐ Articulaire ☐ Autre - .................... : Zone touchée : ☐ Membre supérieur ☐ Membre inférieur ☐ Tête ☐ Autre - Type d’intervention : ☐ Traitement médical ☐ Rééducation physique ☐ Chirurgie ☐ Repos - thérapeutique : Phases du traitement 🔹 Début du traitement : ___ / ___ / 2025 Fin du traitement : ___ / ___ / 2025 - ............ : Nombre de séances de rééducation - Réponse au traitement : ☐ Complète ☐ Partielle ☐ Faible - Évaluation du médecin : ☐ Apte à reprendre ☐ Suivi recommandé ☐ Inapte actuellement - : Recommandations 🔹 Reprise progressive de l’activité sportive ☐ Poursuite de la rééducation ☐ Contrôle médical dans un mois ☐ Interdiction de compétition jusqu’à nouvel ordre ☐ : Validation 🔹 Je soussigné(e), médecin traitant, certifie que le sportif susmentionné a terminé son traitement selon .le protocole établi, et que les recommandations ci-dessus sont basées sur l’évaluation finale ..................................................... : Nom du médecin : ..................................................... Grade N° d’enregistrement professionnel : ..................................................... Cachet et signature