تقرير طبي حول الحالة النفسية للمجند

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الصحة العسكرية‬ ‫اللجنة الطبية املختصة ‪ /‬الطبيب النفيس العسكري‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫تقرير طيب حول الحالة النفسية للمجند‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل ‪ /‬التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الفحص النفيس‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬

‫بعد إجراء الفحص النفيس للمجند املذكور أعاله‪ ،‬تبني ما يلي‪:‬‬

‫‪ -‬الحالة النفسية العامة‪ ☐ :‬مستقرة ☐ غري مستقرة ☐ تحتاج متابعة‬ ‫‪ -‬مستوى اإلدراك والرتكزي‪ ☐ :‬طبيعي ☐ مشتت ☐ ضعيف‬ ‫‪ -‬التفاعل االجتماعي‪ ☐ :‬جيد ☐ محدود ☐ منعزل‬ ‫‪ -‬االستجابة للضغط واالنضباط‪ ☐ :‬إيجابية ☐ متوسطة ☐ سلبية‬ ‫‪ -‬وجود أعراض نفسية‪:‬‬ ‫☐ قلق مفرط‬ ‫☐ اكتئاب‬ ‫☐ اضطرابات سلوكية‬ ‫☐ نوبات هلع ‪ /‬توتر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫االستنتاج الطيب‪:‬‬ ‫☐ ال توجد موانع نفسية ألداء الخدمة الوطنية‬ ‫☐ ُيوىص بمتابعة نفسية دورية أثناء الخدمة‬ ‫☐ غري الئق نفسًي ا ألداء الخدمة الوطنية (ُيقرتح إعفاء نهائي أو تأجيل مؤقت)‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫اسم الطبيب املختص‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم الرسمي‬