طلب تسجيل وفاة مواطن جزائري بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب تسجيل وفاة مواطن جزائري بالخارج‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش ☐ ممثل قانوني ☐ وريث ☐ أخرى‪..................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد تسجيل وفاة املواطن الجزائري‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمتوفى(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة‪( ..................................................... :‬الدولة ‪ +‬املدينة)‬ ‫‪ -‬رقم وثيقة الوفاة األجنبية‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت أصدرتها‪..................................................... :‬‬

‫☐ املتوفى مسجل في السجل الوطين للحالة املدنية‬ ‫☐ لم يتم تسجيل الوفاة سابًق ا في الجزائر‬ ‫☐ أطلب إدراج الوفاة رسمًي ا في السجل املدني الوطين‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة أصلية أو مصادق عليها من شهادة الوفاة األجنبية‬ ‫☑ ترجمة رسمية للوثيقة إلى اللغة العربية أو الفرنسية‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر الجزائري للمتوفى‬ ‫☑ شهادة ميالد جزائر‬